W-Net :: PT Bhakti Wasantara Net - Pendaftaran Agen SOPP

Formulir Pendaftaran Agen SOPP

Nama Perusahaan:

Nama Penanggung Jawab:

Alamat:

Kota:

Kode Pos:

Identitas:

Nomor:

Email:

Telepon:

HP:

Facsimile:

Lanjut

Perlengkapan yang Dimiliki

Jumlah Komputer:

Spec Komputer:

Pentium IV atau lebih

OS Win XP

Printer LX300

Kertas Telstruk 10mm

Ethernet/ LAN Card

Modem GSM

Modem CDMA

Lokasi Usaha

Akses jalan bisa dilewati mobil

Luas Area Parkir

Luas Bangunan

Sirkulasi Udara

Aktifkan kotak dibawah ini untuk menyatakan persetujuan Anda.

Saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah yang sebenar-benarnya. Saya akan terikat pada ketentuan dan syarat yang diberlakukan PT Bhakti Wasantara Net.

Kirim

Terima kasih atas kepercayaan Anda.

PT Bhakti Wasantara Net
Jl. Gedung Kesenian No. 2
Jakarta 10710
Tel. +62-21-3517490
Fax. +62-21-3517492

Catatan
1. Fotocopy KTP/ SIUP/ NPWP/ TDP/ Akte Pendirian, mohon dikirimkan segera ke alamat tsb diatas, atau di fax ke nomor (021) 3517492.